Upoważnienie do opieki nad dzieckiem podczas wyjazdu – wzór i porady

sensacja.pl 1 tydzień temu

Planując wyjazd bez dziecka, rodzice często muszą formalnie przekazać opiekę nad nim innej osobie. Upoważnienie do opieki nad dzieckiem to dokument, który umożliwia osobie trzeciej (np. dziadkom, cioci, wujkowi) podejmowanie decyzji związanych z opieką nad dzieckiem podczas nieobecności rodziców.

Prawidłowo sporządzone upoważnienie powinno zawierać dane identyfikacyjne dziecka i rodziców (imiona, nazwiska, numery PESEL), dane osoby upoważnionej, dokładny okres obowiązywania upoważnienia oraz zakres przekazywanych uprawnień. Warto uwzględnić możliwość podejmowania decyzji medycznych, kontaktu ze szkołą czy przedszkolem oraz inne istotne kwestie.

Choć nie jest wymagana forma notarialna, warto rozważyć poświadczenie notarialne w przypadku dłuższych wyjazdów lub gdy przewidujemy możliwość poważniejszych sytuacji medycznych. Dokument powinien być sporządzony w dwóch egzemplarzach – jeden dla osoby sprawującej opiekę, drugi dla rodziców.

Poniżej prezentujemy wzór dokumentu, który możesz dostosować do swoich potrzeb.

UPOWAŻNIENIE DO OPIEKI NAD DZIECKIEM

Miejscowość ……………………., dnia …………………….

DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

Ja/My, niżej podpisany/a/i:

1. ……………………………………………………, PESEL: ………………………….
zamieszkały/a: ……………………………………………………………..
2. ……………………………………………………, PESEL: ………………………….
zamieszkały/a: ……………………………………………………………..

DANE DZIECKA

jako rodzice/opiekunowie prawni dziecka:
……………………………………………………, PESEL: ………………………….
data urodzenia: ……………………………………………………

TREŚĆ UPOWAŻNIENIA

upoważniam/y Panią/Pana:

……………………………………………………, PESEL: ………………………….
zamieszkałą/ego: ……………………………………………………………..
legitymującą/ego się dowodem osobistym: ……………………………………..
stopień pokrewieństwa: ……………………………………………………
nr telefonu: ……………………………………………………

do sprawowania opieki nad moim/naszym dzieckiem w okresie od ……………………. do ……………………. podczas mojej/naszej nieobecności spowodowanej wyjazdem.

ZAKRES UPOWAŻNIENIA

Upoważnienie obejmuje:

Podejmowanie decyzji we wszystkich sprawach związanych z opieką nad dzieckiem
Wyrażanie zgody na leczenie, badania diagnostyczne, zabiegi medyczne
Reprezentowanie dziecka w placówce edukacyjnej
Odbiór dziecka z placówek edukacyjnych i opiekuńczych
Organizację czasu wolnego i wypoczynku

INFORMACJE DODATKOWE

Informacje o stanie zdrowia dziecka (alergie, przyjmowane leki, szczególne potrzeby):
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..

Dane lekarza prowadzącego:
Imię i nazwisko: ……………………………………………………
Adres przychodni: ……………………………………………………
Telefon: ……………………………………………………

W czasie naszej nieobecności będziemy dostępni pod numerami telefonów:
1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
oraz pod adresem: ……………………………………………………

……………………………………..
Podpis rodzica/opiekuna prawnego

……………………………………..
Podpis osoby upoważnionej

Strona 1

Zapisz jako PDF

Idź do oryginalnego materiału